“Wij zijn een team van vijf professionals die zich richten op het onderzoeken van voorvallen die mogelijk zijn ontstaan door tekorten in de kwaliteit van zorg. Ons werk helpt bij het verbeteren van de zorg die wij bieden en om te leren van de incidenten die zich voordoen”, vertelt Marianne. 

Marianne is een van de leden van de calamiteitencommissie, die werkt bij de vakgroep Kwaliteit en Veiligheid binnen ons expertisecentrum Expect Jeugd. In dit artikel vertelt zij meer over het meldproces, de samenwerking met andere organisaties, het onderzoek zelf en de manier waarop verbetermaatregelen worden opgevolgd. 

Meldproces van Calamiteiten 

Marianne: “Wanneer er een gebeurtenis plaatsvindt die schade veroorzaakt en mogelijk verband houdt met de zorg die wij hebben geboden, wordt dit gemeld als een calamiteit. Dit meldproces begint vaak bij een uitvoerend medewerker, zoals een pleegzorgwerker of gezinshuisouder, die een incident signaleert. Wanneer zij vermoeden dat het een calamiteit betreft, wordt het voorval besproken met de gedragswetenschapper en de gedragswetenschapper incidenten & calamiteiten (GW I&C). Op basis van deze bespreking wordt beslist of het inderdaad om een calamiteit gaat, of dat het een incident is.  

Als we van mening zijn dat het om een calamiteit gaat, wordt er een meldformulier ingevuld.  Dit formulier wordt vervolgens naar onze commissie gestuurd die controleert of het volledig is. Vervolgens wordt het formulier naar de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)  gestuurd”. 

Samenwerking met andere organisaties 

“In gevallen waarbij andere organisaties betrokken zijn bij de calamiteit, werken wij nauw samen met hen. Dit betekent dat we, indien nodig, gezamenlijk met andere betrokken partijen de calamiteit melden bij de inspectie. Het meldingsformulier wordt dan gezamenlijk ingevuld, waarbij wij ervoor zorgen dat de beschrijving van het voorval goed wordt afgestemd met alle betrokkenen. Dit helpt om een helder en compleet beeld te geven aan de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd die het voorval verder beoordeelt”, vertelt Marianne.  

Onderzoek en Verantwoordelijkheid 

“Wanneer wij als calamiteitencommissie een onderzoek opstarten, beginnen we met het grondig lezen van het dossier van het betreffende kind; als pleegouders betrokken zijn, lezen we ook het pleegouderdossier.  We nemen contact op met de betrokken ambulant medewerker, pleegzorgwerker en gedragswetenschapper.  Wij kijken kritisch naar de geboden zorg en stellen ons altijd de vraag: wat hebben we gedaan om de veiligheid van het kind te garanderen? Het onderzoek is niet alleen gericht op het vaststellen waarom het misging, maar ook of we hebben gedaan wat we moesten doen en op welke manier we kunnen leren van deze situatie. Wat kunnen we doen om te zorgen dat dit in de toekomst niet meer gebeurt? Dit kan leiden tot verbetermaatregelen die de betrokken werkmaatschappijen implementeren”, zegt Marianne. 

Communicatie en verbetermaatregelen 

“Na afloop van ons onderzoek stellen we een rapport op, dat we presenteren aan de Raad van Bestuur. Hierin staan de bevindingen en aanbevelingen voor verbetermaatregelen. De Raad van Bestuur kan het eens zijn met de bevindingen en aanbevelingen of aangeven dat we zaken over het hoofd hebben gezien. In de bestuurlijke reactie geeft de Raad van Bestuur haar mening over de bevindingen uit het onderzoek en welke verbetermaatregelen zij gaan initiëren. Het rapport, samen met de bestuurlijke reactie  wordt gedeeld met de inspectie. 

De Raad van Bestuur en de directie  zorgen  er vervolgens voor dat er daadwerkelijk actie wordt ondernomen om de geïdentificeerde verbetermaatregelen door te voeren. Dit kan variëren van trainingen voor medewerkers tot het aanpassen van procedures. De Raad van Bestuur en directie houden ook bij of deze maatregelen daadwerkelijk worden geïmplementeerd en of ze effectief zijn De inspectie doet dit ook: zij controleren of de maatregelen tot de beoogde verbeteringen leiden. 

Ook zorgen we er voor dat ouders en jeugdigen goed geïnformeerd worden over wat er gebeurd is en wat er aan gedaan wordt om herhaling te voorkomen”, aldus Marianne.